2021年7月10日，西安金勝通用航空有限公司得一架DA40系列飛機(jī)在河北省滄州市中捷通用航空機(jī)場起飛執(zhí)行飛行訓(xùn)練任務(wù)時，失事墜毀于機(jī)場西北側(cè)得滄州森林公園內(nèi)，機(jī)上兩名人員均死亡，飛機(jī)嚴(yán)重?fù)p毀。
1月13日，（：cnshangyou等163）感謝從相關(guān)渠道獲悉，該起事故主要原因系飛機(jī)載重平衡數(shù)據(jù)超出螺旋科目規(guī)定范圍，飛行學(xué)員在實(shí)施螺旋訓(xùn)練時，螺旋改出動作不到位，飛行教員接管飛機(jī)不及時，錯過改出可靠些時機(jī)，飛機(jī)進(jìn)入深度螺旋狀態(tài)，導(dǎo)致墜機(jī)。
感謝注意到，事故調(diào)查還發(fā)現(xiàn)了公司飛機(jī)載重平衡不符合要求、學(xué)員訓(xùn)練時違規(guī)、訓(xùn)練空域不符合標(biāo)準(zhǔn)等問題。調(diào)查組向運(yùn)營涉事飛機(jī)得金勝通航提出了完善飛行規(guī)范、增強(qiáng)風(fēng)險管控能力等建議，向滄州中捷通用機(jī)場提出了空域管理、應(yīng)急處置方面得安全建議。
2021年5到7月，華夏范圍內(nèi)發(fā)生了多起通航航空領(lǐng)域內(nèi)得不安全飛行事件，造成了多名人員遇難或受傷，公眾對通用航空安全發(fā)展高度。
事發(fā)時教員曾多次喊話學(xué)員松桿
據(jù)此前刊發(fā)得《河北滄州通航飛機(jī)訓(xùn)練失事2人死亡 同系列飛機(jī)一月內(nèi)2次墜毀死4人》報道顯示，事發(fā)當(dāng)日，金勝通航組織了相關(guān)教學(xué)員進(jìn)行常規(guī)飛行訓(xùn)練。失事飛機(jī)是一架DA40系列固定翼飛機(jī)，該系列機(jī)型在國內(nèi)多所航校內(nèi)被用于飛行訓(xùn)練。
中捷機(jī)場氣象保障人員觀測得當(dāng)天氣象實(shí)況顯示，飛行得2號空域天氣晴，少云，能見度大于10公里，風(fēng)速4米/秒。調(diào)查組認(rèn)為總體氣象條件滿足飛行任務(wù)得要求。
2021年7月10日下午13時20分，金勝通航飛行教員和帶飛學(xué)員駕駛DA40F/B-9117號機(jī)按計劃在中捷機(jī)場2號空域?qū)嵤┨丶伎颇柯菪龓эw訓(xùn)練。
事故調(diào)查組檢查塔臺錄音和機(jī)上記錄儀顯示，13時52分，在實(shí)施第6次左螺旋動作時，教員曾多次呼喊“蹬舵抱桿”“反舵”等指令，提示學(xué)員操縱練習(xí)，飛機(jī)轉(zhuǎn)至360°方位時學(xué)員未松桿，飛機(jī)迅速進(jìn)入螺旋第2圈，旋轉(zhuǎn)加快。隨后，飛機(jī)出現(xiàn)劇烈抖動和快速旋轉(zhuǎn)。13時53分06秒，飛機(jī)飛行至備用高度表1200多英尺時，有明顯蹬舵聲。13時53分20秒，飛機(jī)經(jīng)周邊樹木減震，墜毀于距中捷機(jī)場西北方向9公里外得黃驊市森林公園內(nèi)。
現(xiàn)場目擊者在接受調(diào)查組訪談時稱，該機(jī)發(fā)動機(jī)聲音與往常訓(xùn)練時不同，是機(jī)頭朝下俯沖掉下得。第壹目擊者發(fā)現(xiàn)飛機(jī)墜毀，隨即撥打110報警。現(xiàn)場救援群眾發(fā)現(xiàn)發(fā)動機(jī)冒煙起火，遂用泥土覆蓋進(jìn)行滅火處置。隨后公安、消防、120及公司相關(guān)人員先后趕到現(xiàn)場，對2名遇難者和事發(fā)飛機(jī)進(jìn)行了后續(xù)處理。
▲前年年4月10日上午，西安金勝飛行學(xué)院在滄州（中捷）通用機(jī)場開展學(xué)員飛行訓(xùn)練。 /中捷視點(diǎn)
機(jī)組操作不當(dāng)，螺旋飛行載重平衡違規(guī)
事發(fā)后，民航華北局組成了調(diào)查組對事件進(jìn)行完整調(diào)查，根據(jù)事故調(diào)查組發(fā)布得《金勝通航DA40F飛機(jī)河北滄州墜機(jī)事故調(diào)查報告》，從執(zhí)飛人員資質(zhì)、機(jī)場運(yùn)行、航空器可能存在得機(jī)械故障及氣象、通信情況等多方面因素考慮，認(rèn)定事故性質(zhì)是一起人為責(zé)任原因通用航空一般事故。
調(diào)查發(fā)現(xiàn)，金勝通航經(jīng)營和運(yùn)行資質(zhì)符合規(guī)定，事發(fā)當(dāng)日共有9架飛機(jī)實(shí)施本場機(jī)長、本場帶飛、單飛轉(zhuǎn)場、螺旋等訓(xùn)練任務(wù)。其中螺旋訓(xùn)練由三個階段組成：初始螺旋、螺旋得形成和螺旋得改出，涉事飛機(jī)屬高平尾飛機(jī)，不易進(jìn)行螺旋改出。
感謝從報告中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)事飛行人員、機(jī)務(wù)人員、管制人員工作前均未曾飲酒或服用藥物，資質(zhì)符合要求，且當(dāng)日氣象及通信情況良好，那么，是什么導(dǎo)致了飛機(jī)墜毀？調(diào)查組根據(jù)螺旋理論和視頻動態(tài)分析，機(jī)組第六次左螺旋動作時，飛行學(xué)員改出動作不到位，飛機(jī)仍然繼續(xù)旋轉(zhuǎn)沒有退出跡象。飛行教員多次喊話提示后接管飛機(jī)操縱，但飛機(jī)已經(jīng)進(jìn)入充分發(fā)展（深度）得螺旋，氣動效應(yīng)發(fā)生了復(fù)雜得改變，升降舵氣動效應(yīng)降低，機(jī)組錯過了螺旋改出得可靠些時機(jī)。整個飛行訓(xùn)練過程中機(jī)組溝通不暢、飛行教員糾正動作不及時、特情處置不當(dāng)是致飛機(jī)墜毀得主要原因。
此外，調(diào)查組在核實(shí)公司飛行手冊時還發(fā)現(xiàn)，公司未能提供《螺旋飛行載重平衡表》，當(dāng)日飛行載重平衡不滿足螺旋科目要求。手冊上得飛機(jī)空重值為771.1千克，與實(shí)際得765千克不符，機(jī)上剩余油量也超出實(shí)施螺旋飛行訓(xùn)練手冊要求。
經(jīng)查，學(xué)員未按《飛行訓(xùn)練管理手冊》要求，訓(xùn)練過程中用手機(jī)拍照。且事發(fā)飛機(jī)執(zhí)行訓(xùn)練所在空域?yàn)槿丝诔砻軈^(qū)，不符合特技飛行訓(xùn)練空域放行標(biāo)準(zhǔn)。據(jù)此，事故調(diào)查組針對載重平衡、訓(xùn)練空域、通訊和應(yīng)急管理等方面得問題要求金勝通航完善相關(guān)制度程序、加強(qiáng)教育培訓(xùn)，對教學(xué)訓(xùn)練中得特殊科目得實(shí)施、指揮員單人在崗指揮、飛機(jī)得動態(tài)跟蹤等進(jìn)行風(fēng)險評估。此外，要求中捷機(jī)場應(yīng)細(xì)化應(yīng)急處置程序、嚴(yán)格遵守空域管理規(guī)定。
2021年6月10日，位于安徽得藍(lán)天飛行學(xué)院在進(jìn)行飛行訓(xùn)練時，同樣是一架DA40系列但不同型號得飛機(jī)在飛行中迫降墜毀，造成了兩人遇難。一個月得時間里，兩架飛機(jī)、四名飛行教學(xué)員遇難，民航局早前曾內(nèi)部通報稱，通用航空領(lǐng)域相關(guān)事故得發(fā)生，“暴露了個別通航單位安全基礎(chǔ)薄弱、運(yùn)行管理不規(guī)范等問題依舊突出”。
1月11日，2022年華夏民航航空安全工作會議召開，民航局綜合司副司長孫文生在介紹2021年華夏民航工作得整體情況時表示，2021年民航運(yùn)輸航空實(shí)現(xiàn)持續(xù)安全飛行136個月、9876萬小時，通用航空事故萬架次率同比下降23.9%。華夏民航局局長馮正霖表示，要將安全隱患排查治理和安全管理體系建設(shè)緊密結(jié)合，認(rèn)真排查、盡力消除，真正在全行業(yè)形成“安全隱患零容忍”得長效機(jī)制。
感謝 胡磊 實(shí)習(xí)生 楊鑫雨
